La question posée
Le Fonds mondial finance au Sénégal la lutte contre trois maladies — le VIH, la tuberculose et le paludisme. Mais l'argent ne suffit pas : encore faut-il que le cycle de financement, de la demande initiale à la mise en œuvre, ne détruise pas en chemin ce qu'il prétend construire. L'évaluation prospective pays observe ce cycle en temps réel, dans huit pays dont le Sénégal, pour comprendre ce qui change dans les investissements, à quel moment et pourquoi.
Deux thèmes ont servi de loupe : la capacité de diagnostic des trois maladies, et le système national d'information sanitaire DHIS2.
Comment nous avons travaillé
Quatre-vingt-un documents analysés — accords de subvention, budgets détaillés, plans stratégiques nationaux, rapports de performance. Vingt-cinq entretiens avec les informateurs clés des programmes nationaux, des récipiendaires principaux et de l'équipe pays du Fonds mondial. Sept entretiens de vérification factuelle. Quatre-vingt-treize réunions observées. Le tout croisé systématiquement : aucun constat ne repose sur une seule source.
Les budgets ont été suivis intervention par intervention, avec identification des activités liées à chaque thème par recherche par mots-clés. Chaque activité de renforcement des systèmes de santé a été codée indépendamment par deux évaluateurs selon qu'elle relevait du soutien au système ou de son renforcement.
Ce que nous avons trouvé
Le diagnostic perd du terrain au moment même où on en a le plus besoin
Entre la demande de financement et la signature de la subvention tuberculose, le budget consacré à la capacité de diagnostic est passé de 3,4 à 2,2 millions d'euros, soit une baisse de 34 %. Sur la même période, le module système d'information et suivi-évaluation progressait de 432 427 à 613 711 euros, une hausse de 42 %.
Vingt-quatre appareils, cinq régions sans aucun
Le Sénégal a acquis vingt-quatre machines GeneXpert avec l'appui du Fonds mondial. Elles ont été placées selon des données de mortalité tuberculeuse datant de 2016, dans six régions concentrant 82 % des décès. Résultat : Louga, Matam, Tambacounda, Kolda et Sédhiou n'en ont aucune, alors que la tuberculose multirésistante est répartie plus uniformément et que le VIH est plus prévalent au Sud. Le taux d'utilisation du parc plafonne autour de 45 %. En octobre 2020, six appareils étaient hors service.
Des ruptures de stock chroniques
Soixante-quinze pour cent de la subvention du Conseil national de lutte contre le sida sert à acheter médicaments, réactifs et dispositifs. Malgré cela, au premier semestre 2020, 80 % des centres de dépistage et de traitement déclaraient une rupture de stock de tests VIH. Marchés infructueux, procédures d'achat longues, fournisseurs qui se détournent des petites commandes.
La COVID-19 a effacé une année de dépistage
L'état d'urgence et la suspension des activités de terrain ont fait chuter le dépistage de la tuberculose de 80 % entre février et mai 2020. La performance moyenne des indicateurs tuberculose est tombée à 63 %, celle du VIH à 60 % pour l'ANCS et 65 % pour le CNLS — leurs plus bas niveaux depuis le début de la mise en œuvre.
Le DHIS2 s'installe mais ne prend pas
Utilisé depuis 2014, le système national d'information sanitaire reste sous-employé. La transmission des données à temps est passée de 79 % des structures en 2019 à 63 % en 2020. Les obstacles sont techniques — indicateurs non extractibles, interopérabilité incomplète — mais aussi politiques : aucun leadership n'impose le DHIS2 comme outil national de référence.
Le renforcement des systèmes reste une intention
L'allocation totale progresse de 64,97 à 69,62 millions d'euros pour le cycle 2020-2022, soit +7,2 %, avec un budget de renforcement des systèmes de santé en hausse de près de 25 %. Mais notre analyse montre que 77 % de ces investissements relèvent du soutien — achats, intrants, per diem — et non du renforcement durable des capacités.
The vast majority of RSSH investments continue to be supporting (77 % in NFM3) rather than strengthening the health system.
Ce que nous avons recommandé
- Raisonner en systèmes, non en programmes, pour l'acquisition et le déploiement des GeneXpert
- Transférer la gestion du réseau du programme tuberculose à la Direction des laboratoires
- Faire du DHIS2 l'outil national de référence, et en financer les réunions d'harmonisation
- Revitaliser la plateforme multisectorielle de renforcement des systèmes, restée non fonctionnelle
- Renforcer la Pharmacie nationale d'approvisionnement plutôt que de contourner l'achat national
Pour citer cette étude
Faye A., Ka A., Tine A., Ndoye B., Sall D., Gaye I., Leye M., Badji M., Tine R., Ndoye T. (ISED/UCAD) ; Ndione I., Sene B. N. (PATH Sénégal) ; Hernandez Prado B., Schneider M., Rios Casas F., Huntley B. (IHME) ; Osterman A., Nawaz S., Shelley K. D. (PATH), 2021. Prospective Country Evaluation — Senegal: Annual Report 2020-2021. 31 mars 2021, 52 p. Commandité par le Groupe technique de référence en évaluation (TERG) du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme.